Giải đáp các thắc mắc về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như các trường hợp được hưởng, mức hưởng, hồ sơ cần nộp.

Hỏi: Quy định của pháp luật về đối tượng, điều kiện hưởng và mức hưởng đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Trả lời:

1. Đối tượng áp dụng chế độ tại nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

• Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
• Người làm việc theo hợp đồng lao động (giao kết bằng văn bản) có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng ( áp dụng từ 01/01/2018);
• Cán bộ, công chức, viên chức;
• Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Hạ sĩ quan, chiến sĩ quân đội nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn; học viên quân đội, công an, cơ yếu đang theo học được hưởng sinh hoạt phí;
• Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

2. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

• Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:
• Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc
• Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động (trường hợp này yêu cầu  văn bản theo yêu cầu từ đơn vị)
• Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.
• NLD bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên bị tai nạn

3. Điều kiện hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Người lao động được hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp khi có đủ các điều kiện sau:

• Bị bệnh thuộc danh mục bệnh nghề nghiệp do Bộ Y tế và Bộ lao động thương binh – xã hội ban hành khi làm việc trong môi trường hoặc nghề có yếu tố độc hại
• Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị bệnh

4. Giám định mức suy giảm khả năng lao động

Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được giám định hoặc giám định lại mức suy giảm khả năng lao động khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

• Sau khi thương tật, bệnh tật đã được điều trị ổn định
• Sau khi thương tật, bệnh tật tái phát đã được điều trị ổn định
• Người lao động được giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:
• Vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp
• Bị tai nạn lao động nhiều lần
• Bị nhiều bệnh nghề nghiệp.

5. Điều kiện hưởng trợ cấp

• Điều kiện hưởng trợ cấp 1 lần: NLĐ bị TNLĐ – BNN, suy giảm khả năng lao động từ 5%-30%.
• Điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng: NLĐ bị TNLĐ – BNN, suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên.
• Điều kiện hưởng trợ cấp phục vụ: NLĐ bị TNLĐ – BNN, suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên mà bị liệt cột sống hoặc mù 2 mắt hoặc cụt, liệt 2 chi hoặc bị bệnh tâm thần.

Xin chào luật sư, tôi là lao động nữ. Vào lúc 7h55 ngày 1/4/2021 khi tôi đang trên đường từ nơi ở đến công ty làm việc tôi gặp tai nạn giao thông. Hiện tại tôi đã được điều trị y khoa, và được bác sĩ viết giấy nghỉ do ốm đau được hưởng chế độ BHXH. Tôi tham gia BHXH từ 5/2020 đến nay nhưng hiện tại công ty tôi đang làm nợ BHXH. Trong giai đoạn đó và giờ công ty không giải quyết các vấn đề sau cho tôi. Chi phí chữa trị sau BHYT, hoãn HĐLĐ, hoãn đóng BHXH, BHTN, giám định y khoa, thực thiện các giấy tờ liên quan đến TNLĐ của tôi. Ngoài ra công ty còn thông báo tôi sẽ không được hưởng chế độ thai sản. Tôi gặp tai nạn khi ở tháng thứ 3 thai kì, dự sinh của tôi là tháng 10/2021. Vậy hiện tại tôi phải làm sao để mình được hưởng các chế độ của BHXH? Trong trường hợp này, tôi hay công ty tôi đang làm sai quy định? Tôi mong quý luật sư trả lời giúp tôi và hướng dẫn tôi cách để nhận được quyền lợi của mình! Tôi cảm ơn!

Trả lời

1. Về chế độ tai nạn lao động (TNLĐ)

Điều kiện hưởng chế độ TNLĐ:

Điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 45 Luật An toàn vệ sinh lao động quy định điều kiện hưởng chế độ TNLĐ là:

• Bị tai nạn trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;
• Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn thuộc trường hợp nêu trên.

Trường hợp của Bạn nếu bị tai nạn trên tuyến đường từ nơi ở đến nơi làm việc được đoàn điều tra TNLĐ có thẩm quyền kết luận là TNLĐ và được Hội đồng giám định y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì Bạn được hưởng chế độ TNLĐ.

Về trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị TNLĐ

Khoản 1 Điều 35 Luật An toàn vệ sinh lao động quy định:

• Người sử dụng lao động có trách nhiệm thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở để tiến hành điều tra tai nạn lao động làm bị thương nhẹ, tai nạn lao động làm bị thương nặng một người lao động thuộc thẩm quyền quản lý của mình.
• Pháp luật hiện hành không quy định bắt buộc người sử dụng lao động phải trả chi phí y tế, tiền lương trong thời gian điều trị cho người lao động bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý. Tuy nhiên, đối với người lao động được xác định là TNLĐ trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc thì người sử dụng lao động phải có trách nhiệm trợ cấp cho NLĐ, giới thiệu người lao động đi giám định mức độ suy giảm khả năng nao động, lập hồ sơ hưởng chế độ TNLĐ theo quy định tại Điều 38, 39 Luật An toàn vệ sinh lao động.

2. Về chế độ thai sản:

Khoản 2, Khoản 3 Điều 31 Luật BHXH năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ sinh con là:

• Phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc lao động nữ đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng BHXH từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.
• Trường hợp của Bạn dự sinh vào tháng 10/2021 nếu trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con (được xác định từ tháng 10/2020 đến tháng 9/2021) nếu Bạn có từ đủ 06 tháng đóng BHXH trở lên (hoặc 03 tháng đóng BHXH trở lên đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền) thì Bạn đủ điều kiện giải quyết hưởng chế độ thai sản khi sinh con.

3. Về giải quyết chế độ BHXH đối với người lao động tại đơn vị nợ BHXH:

Khoản 3 Điều 18 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định: Người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng đủ BHXH, BHTN bao gồm cả tiền lãi chậm đóng theo quy định đối với người lao động đủ điều kiện hưởng BHXH hoặc chấm dứt HĐLĐ, HĐLV để kịp thời giải quyết chế độ BHXH, BHTN cho người lao động.

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của bản thân, Bạn đề nghị người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng đủ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp đối với Bạn theo quy định tại khoản 3 Điều 18 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP để cơ quan BHXH kịp thời giải quyết chế độ BHXH đối với Bạn (trừ trường hợp Bạn
đã đủ điều kiện nêu tại điểm 2 nêu trên).

Trường hợp đơn vị sử dụng lao động không thực hiện đúng trách nhiệm của mình đối với người lao động, Bạn có thể kiến nghị đến cơ quan BHXH nơi đơn vị Bạn tham gia đóng; Thanh tra Sở Lao động – Thương binh và Xã hội trên địa bàn hoặc khởi kiện Công ty ra Tòa án nhân dân dân cấp quận/huyện
nơi Công ty có trụ sở để yêu cầu giải quyết.

Hỏi: Công ty tôi có người bị tai nạn giao thông trên đường đi làm về, được cơ quan Công an địa phương có Thông báo tai nạn giao thông gửi về công ty. Sau đó, công ty tôi đã thành lập đoàn điều tra tai nạn lao động (TNLĐ) và hoàn thiện hồ sơ gửi Sở Lao động, Thương binh và Xã hội. Vậy sau này khi gửi hồ sơ làm TNLĐ cho người lao động, có cần phải có thêm Biên bản giám định và sơ đồ hiện trường không?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 57 Luật An toàn, vệ sinh lao động thì hồ sơ hưởng chế độ TNLĐ bao gồm: Sổ bảo hiểm xã hội; Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị TNLĐ đối với trường hợp điều trị nội trú; Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa; Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động theo mẫu do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội (Mẫu số 05-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam về ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH).

Tuy nhiên, theo quy định tại Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, khi điều tra tai nạn lao động, đối với trường hợp tai nạn giao thông thì biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông là một trong các thành phần hồ sơ làm căn cứ để Công ty tiến hành điều tra, kết luận tai nạn đó có được coi là tai nạn lao động không và hồ sơ này phải được lưu giữ đầy đủ tại Công ty. Đề nghị bạn nghiên cứu kỹ Luật An toàn, vệ sinh lao động và các văn bản hướng dẫn thi hành luật để Công ty tiến hành điều tra tai nạn lao động đảm bảo đúng trình tự, thủ tục theo quy định của pháp luật.

Hỏi: Tôi xin hỏi, người bị tai nạn giao thông trên đường đi làm được coi là tai nạn lao động thì có được công ty trả lương cho những ngày nghỉ để điều trị và trả chi phí y tế cho việc điều trị không? Hiện người bị tai nạn điều trị tại Bệnh viện Pháp – Việt, không sử dụng thẻ BHYT.

Trả lời:

Theo quy định tại Điểm a, Khoản 2 và Khoản 3, Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động thì trong trường hợp người lao động bị tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm:

Trả đủ tiền lương cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lao động.

Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do BHYT chi trả.

Trường hợp người bị tai nạn điều trị tại Bệnh viện Pháp – Việt không đăng ký khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH nên để thanh toán chi phí do BHYT chi trả thì người lao động mang chứng từ khám, chữa bệnh đến cơ quan BHXH để thanh toán trực tiếp.

Bài viết trên đây mang tính chất tham khảo nhằm giải đáp cơ bản về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, để tìm hiểu đầy đủ những quy định của pháp luật các bạn có thể yêu cầu chát với luật sư riêng hoặc liên hệ với Pháp chế Online để được hỗ trợ. Xin trân trọng cảm ơn!